ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: ZA.271.59.2021 
Wykonawca:
______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy ______________________________________________________________
NIP                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)
składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,
 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Opróżnianie ulicznych koszy na odpady w centrum miasta i pojemników na psie odchody na terenie miasta Gliwice.

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca .................................................................... (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca .................................................................... (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca .................................................................... (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................  

________________________ miejscowość, data
 
__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej