ZAŁĄCZNIK NR 10
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.60.2021 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Dostosowanie budynku Urzędu Miejskiego w Gliwicach przy ul. Zwycięstwa 21 do obowiązujących wymogów przeciwpożarowych (2)
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji warunków zamówienia.  
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje tj. należy wskazać co najmniej jedną robotę o wartości co najmniej 500 000,00 zł brutto, polegającą na wykonaniu systemu sygnalizacji pożaru wraz z instalacją oddymiania budynku, zrealizowaną w nowym lub istniejącym i adaptowanym (przebudowywanym, odbudowywanym, rozbudowywanym, nadbudowywanym) do obowiązujących wymogów przeciwpożarowych budynku zaliczanym zgodnie PKOB do sekcji, działów, grup i klas wskazanych w Rozdziale 9 pkt 4 ppkt 1 SWZ.]
Data i miejsce  wykonania
[dd-mm-rrrr]
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
   
 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty. Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.