ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: ZA.271.72.2021 

 

Wykonawca:

 

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

 

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP/REGON                                                             KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

 

______________________________________________________________

imię i nazwisko

 

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1) o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych zwaną dalej "ustawą Pzp"

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Wykonanie dokumentacji projektowej dla odwodnienia terenów położonych w dzielnicy Bojków przy uwzględnieniu istniejącego systemu odwodnienia wraz z budową zbiornika/zbiorników retencyjnych po zachodniej stronie ul. Rybnickiej (2)

oświadczam(y), że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania, o których mowa w: 1). art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, 2). art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego, 3). art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, 4). art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, 5). art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy, odnośnie do naruszenia obowiązków dotyczących płatności podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170),

są aktualne

1) niewłaściwe skreślić

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2, 3, 5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................