ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZA.271.72.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowej dla odwodnienia terenów położonych w dzielnicy Bojków przy uwzględnieniu istniejącego systemu odwodnienia wraz z budową zbiornika/zbiorników retencyjnych po zachodniej stronie ul. Rybnickiej (2) 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1   posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ....................... (należy wpisać TAK albo NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) .............. - letnie doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania Projektant w specjalności konstrukcyjno-budowlanej (Kierownik Projektu)   2  

posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń .....................

(należy wpisać TAK albo NIE)

Projektant w specjalności instalacyjnej   3   posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności inżynieryjnej drogowej   4   osiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE) Projektant w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej