______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... .................................................... w zakresie (dotyczy specjalności instalacyjnej): .................................................... .................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ....................... (należy wpisać TAK albo NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) .......................- l e t n i e doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej projektanta w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania
Projektant w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej lub instalacyjnej (Kierownik Projektu) 2posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: .................................................... .................................................... w zakresie: .................................................... .................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: ...................................................... .................................................... uprawnienia bez ograniczeń
..................... (należy wpisać TAK albo NIE)
Projektant w specjalności instalacyjnej
3 posiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ..................................................... .................................................... numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ..................... (należy wpisać TAK albo NIE)Projektant w specjalności inżynieryjnej drogowej
4osiada uprawnienia budowlane do: .................................................... w specjalności: ................................................... ....................................................
numer i data wydania uprawnień: .................................................. .................................................... uprawnienia bez ograniczeń ...................... (należy wpisać TAK albo NIE)
Projektant w specjalności inżynieryjnej hydrotechnicznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej