______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowej dla odwodnienia terenów położonych w dzielnicy Bojków przy uwzględnieniu istniejącego systemu odwodnienia wraz z budową zbiornika/zbiorników retencyjnych po zachodniej stronie ul. Rybnickiej (2)
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich ośmiu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość brutto*
Przedmiot wykonanej usługi Wykonawca musi wykazać, że w okresie ostatnich ośmiu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy -
w tym okresie wykonał należycie co najmniej:
a) jedną dokumentację projektową obejmującą swym zakresem budowę, przebudowę, rozbudowę lub odbudowę kanalizacji deszczowej lub sanitarnej o długości minimum 800 m.b. oraz b) jedną dokumentację projektową obejmującą swym zakresem budowę jednego zbiornika retencyjnego o pojemności nie mniejszej niż 8000m3 albo dwóch
zbiorników retencyjnych o łącznej pojemności nie mniejszej niż 8000m3
Data wykonania
Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
długość kanalizacji deszczowej lub sanitarnej:
............................mb
Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
pojemność zbiornika retencyjnego: .............. m3
(gdy dokumentacja obejmuje jeden zbiornik)
albo
pojemność jednego zbiornika retencyjnego ……............... m3
pojemność drugiego zbiornika retencyjnego …...............… m3
(gdy dokumentacja obejmuje dwa zbiorniki)
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.