______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.numer zaświadczenia: .........................
data wydania:
.........................
2.numer zaświadczenia: .........................
data wydania:
.........................
3.numer zaświadczenia: .........................
data wydania:
.........................
4.numer zaświadczenia: .........................
data wydania:
.........................
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej