ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZA.271.74.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Przebudowa chodnika pomiędzy ul. Pszczyńską a ul. Łużycką 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, doświadczenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.   doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać: TAK albo NIE) kierownik budowy w branży drogowej   2.   uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać: TAK albo NIE) kierownik robót w branży elektrycznej  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej