______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ............................................... numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania
kierownik budowy 2.uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ...............................................
w zakresie ..............................
..............................................
numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania
kierownik robót branży elektrycznej 3.uprawnienia budowlane do ............................................... ............................................... w specjalności ...............................................
w zakresie .............................
............................................
numer i data wydania uprawnień: ............................................... ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ................ (należy wpisać TAK albo NIE)
......... letnie (należy wpisać liczbę) doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania
kierownik robót branży sanitarnej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej