Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………
…………………………………. nazwa składającego oświadczenie
…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie
…………………………………. telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie
Oświadczenie Wykonawcy
robót budowlanych, dla zadania p.n.:
Państwowa Szkoła Muzyczna I i II stopnia - modernizacja budynku przy ul. ks. Ziemowita 12 - roboty budowlane instalacji Audio-Video i technologii sceny
Oświadczam, że cały zakres robót będący przedmiotem umowy nr ......................................................................................................... CRU: ........................................................... (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .........................................................., na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ (wskazać wszystkie firmy, w tym: wykonawcę, podwykonawców, dalszych podwykonawców i inne podmioty, które brały udział w realizacji zadania)
Oświadczam , że w realizacji robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej nie brali udziału inni Podwykonawcy niż wskazani powyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ (nazwa Podwykonawcy, dalszego podwykonawcy lub innych podmiotów ze wskazaniem zakresu robót wykonanego przez daną firmę)
Pozostały zakres robót został wykonany siłami własnymi przez: ................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu składającego niniejsze oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić