______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 5 ul. Kozielska 39 - termomodernizacja i modernizacja budynków
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
O zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy wykażą, że w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonali należycie, co najmniej jedną robotę budowlana polegającą na wykonaniu robót budowlanych w zakresie docieplenia przegród budowlanych, wymiany stolarki okiennej oraz wykonania instalacji centralnego ogrzewania o wartości co najmniej 2.500.000,00 zł brutto (słownie: dwa miliony pięćset tysięcy złotych 00/100). Każda wykazana przez wykonawce robota budowlana musi obejmować co najmniej wszystkie elementy wskazane w warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Data i miejsce wykonania
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.