______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 5 ul. Kozielska 39 - termomodernizacja i modernizacja budynków - Inżynier Kontraktu
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość brutto*
Przedmiot wykonanej usługi
Należy wykazać że wykonano należycie co najmniej jedną usługę, która polegała na pełnieniu funkcji Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu obejmującej prowadzenie, w rozumieniu ustawy Prawo budowlane, wielobranżowego nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, w co najmniej następujących branżach: konstrukcyjno-budowlanej i instalacyjnej sanitarnej o wartości zadania inwestycyjnego co najmniej 2 500 000,00 zł brutto.
Data wykonania
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.