______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienie bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) projektant w branży architektonicznej posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienie bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) projektant w branży konstrukcyjno - budowlanej posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienie bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) projektant w branży elektrycznej posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienie bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) projektant w branży sanitarnej osoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej Specjalista do sporządzania dokumentacji kosztorysowej (kosztorysant)
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej