ZAŁĄCZNIK NR 11
Oznaczenie sprawy: ZA.271.22.2022

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Dostosowanie budynku Urzędu Miejskiego w Gliwicach przy ul. Zwycięstwa 21 do obowiązujących wymogów przeciwpożarowych (3) 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1. ............... ...............

uprawnienia budowlane do: ...................................... ...................................... w specjalności: ....................................... ....................................... nr uprawnień, data wydania: ....................................... ....................................... uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE) ....................... posiada ......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie posiadanych uprawnień licząc od momentu uzyskania uprawnień do kierowania robotami w danej specjalności (należy wpisać liczbę lat)

kierownik budowy branży konstrukcyjno-budowlanej   2. ............... ...............

uprawnienia budowlane do: ...................................... ...................................... w specjalności: ....................................... ....................................... w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... nr uprawnień, data wydania: ....................................... .......................................

uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE) ....................... posiada ......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie posiadanych uprawnień licząc od momentu uzyskania uprawnień do kierowania robotami w danej specjalności (należy wpisać liczbę lat)

kierownik robót branży sanitarnej   3. ............... ............... uprawnienia budowlane do: ...................................... ...................................... w specjalności: ....................................... ....................................... w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... nr uprawnień, data wydania: ....................................... ....................................... uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE) ....................... posiada ......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie posiadanych uprawnień licząc od momentu uzyskania uprawnień do kierowania robotami w danej specjalności (należy wpisać liczbę lat) kierownik robót branży elektrycznej   4. ............... ...............

uprawnienia budowlane do: ...................................... ...................................... w specjalności: ...................................... ...................................... w zakresie: ...................................... ...................................... ...................................... nr uprawnień, data wydania: ...................................... ......................................

uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać TAK lub NIE) ....................... posiada ......... letnie doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi w zakresie posiadanych uprawnień licząc od momentu uzyskania uprawnień do kierowania robotami w danej specjalności (należy wpisać liczbę lat)

kierownik robót branży teletechnicznej-niskoprądowej