______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży architektonicznej posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń:..................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży konstrukcyjno-budowlanej posiada uprawnienia budowlane do: .................................... w specjalności ................. .................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń...................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży sanitarnej posiada uprawnienia budowlane do: ................................. w specjalności ................. .................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń...................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży elektrycznej osoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej Specjalista do sporządzania dokumentacji kosztorysowej (kosztorysant) osoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu audytów energetycznych osoba sporządzająca audyt energetyczny
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej