ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: IR.7011.11.24.2022

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Termomodernizacja budynku przy ul. Fiołkowej 24 - dokumentacja projektowa (2) 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń:.................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży architektonicznej       posiada uprawnienia budowlane do: ................................... w specjalności: ............... ................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń:..................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży konstrukcyjno-budowlanej       posiada uprawnienia budowlane do: .................................... w specjalności ................. .................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń...................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży sanitarnej         posiada uprawnienia budowlane do: ................................. w specjalności ................. .................................... nr uprawnień .................. data uprawnień ............... uprawnienia bez ograniczeń...................... (należy wpisać TAK/NIE) posiada (proszę wskazać liczbę lat) ....... - letnie doświadczenie w projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień, licząc od daty ich uzyskania projektant w branży elektrycznej         osoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej Specjalista do sporządzania dokumentacji kosztorysowej (kosztorysant)         osoba posiada ...................lat (należy wpisać liczbę lat) doświadczenia zawodowego przy sporządzaniu audytów energetycznych osoba sporządzająca audyt energetyczny    
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej