Oznaczenie sprawy: IR.7011.11.18.2022
UM.611186.2022
PREZYDENT MIASTA GLIWICE OGŁASZA postępowanie prowadzone w trybie przetargu opartego o zapisy art. 701 - 705 ustawy Kodeks cywilny pod nazwą
Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 8 ul. Syriusza 30 - wykonanie drenażu przy murach oporowych - w systemie zaprojektuj i wybuduj (3)
Nazwa i adres zamawiającego: Gliwice - Miasto Na Prawach Powiatu, Wydział Inwestycji i Remontów ul. Zwycięstwa 21, 44-100 Gliwice.

e-mail: ir@um.gliwice.pl

tel. +48 32/238 54 42

Opis przedmiotu zamówienia:
kod i nazwa wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV):
główny przedmiot:
kod CPV: 45.23.24.51-8 - nazwa: Roboty odwadniające i nawierzchniowe
dodatkowe przedmioty: kod CPV: 71.22.10.00-3 - nazwa: Usługi architektoniczne w zakresie obiektów budowlanych kod CPV: 71.24.80.00-8 - nazwa: Nadzór nad projektem i dokumentacją

 

I. Przedmiotem niniejszego zamówienia jest realizacja zadania pn. "Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 8 ul. Syriusza 30 - wykonanie drenażu przy murach oporowych - w systemie zaprojektuj i wybuduj (3)" wraz z pracami towarzyszącymi oraz czynnościami niezbędnymi do realizacji prac opisanych w niniejszym zamówieniu.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawarty jest w:a) wzorze umowy, ze szczególnym uwzględnieniem programu funkcjonalno-użytkowego,b) ogłoszeniu o przetargu wraz z jego ewentualnymi modyfikacjami i udzielonymi odpowiedziami.

II. Inne wymagania Zamawiającego:1. Wykonawca uwzględni specyfikę pracy w czynnym obiekcie Rodzinnych Ogrodów Działkowych i dostosuje do niej sposób realizacji robót budowlanych.2. Wykonawca musi zorganizować teren budowy w taki sposób, by umożliwić Użytkownikom Rodzinnych Ogrodów Działkowych dostęp do swoich ogródków działkowych.3. Wykonawca robót jest zobowiązany do ogrodzenia terenu prowadzonych robót budowlanych.

Kwota, którą Zamawiający zamierza przeznaczyć na realizację zamówienia wynosi: 108.495,38 zł brutto.

Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy:1. Zamawiający wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.2. Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza, jest zobowiązany wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości: 5,00% ceny całkowitej podanej w ofercie.3. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy należy wnieść w pieniądzu.4. Zamawiający nie dopuszcza możliwości wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w innych formach niż wpłata na konto Zamawiającego.5. Termin ważności zabezpieczenia należytego wykonania umowy musi obejmować cały okres wykonywania przedmiotu umowy oraz 30 dni po jego zakończeniu.6. Na zabezpieczenie roszczeń z tytułu gwarancji i rękojmi za wady, Zamawiający pozostawi kwotę 30,00% wysokości zabezpieczenia.7. Termin ważności zabezpieczenia roszczeń z tytułu gwarancji i rękojmi za wady musi obejmować cały okres rękojmi za wady lub gwarancji oraz 15 dni po upływie tego okresu.8. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy należy wpłacić w pieniądzu przelewem na rachunek bankowy w banku Millennium S.A. nr 79 1160 2202 0000 0005 0904 4033 - potwierdzenie przelewu należy przekazać Zamawiającemu przed podpisaniem umowy.

 

Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego:1. z Wykonawcą, którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą, zostanie zawarta umowa na warunkach określonych we wzorze umowy.2. Wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia zobowiązani będą do złożenia w siedzibie Zamawiajacego - nie później niż dzień przed terminem podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego - kopii umowy o współpracy podmiotów działających wspólnie.3. W przypadku, gdy umowę podpisuje inna osoba/osoby niż wskazana(e) w dokumentach rejestrowych należy złożyć pełnomocnictwo do zawarcia umowy w imieniu Wykonawcy. Pełnomocnictwo musi być udzielone przez osobę/osoby upoważnione zgodnie z wypisem z odpowiedniego rejestru.4. Wykonawca jest zobowiązany wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o którym mowa powyżej.5. Wykonawca, którego oferta została wybrana - w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego - przedłoży kopie (potwierdzoną za zgodność z oryginałem) dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) Wykonawcy, zgodnego z wymaganiami opisanymi we wzorze umowy.6. Wykonawca, którego oferta została wybrana - w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego - przedłoży Zamawiającemu kopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) uprawnień budowlanych osób wskazanych w wykazie osób wraz z aktualnym zaświadczeniem o przynależnosci do właściwej izby samorządu zawodowego, a w przypadku osób, które uzyskały uprawnienia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej wraz z uznaniem uprawnień przez właściwy organ, zgodnie z ustawą z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej.7. Dotyczy wyłącznie umów zawieranych z kontrahentami zagranicznymi: Wykonawca, który ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przedłoży oryginał dokumentu potwierdzającego jego siedzibę podatkowa, tzw. certyfikat rezydencji.

Wymagany termin gwarancji: 36 miesięcy - licząc od dnia końcowego odbioru przedmiotu umowy, przy czym termin gwarancji musi być równy terminowi rękojmi,
 
Wymagany termin rękojmi: 36 miesięcy - licząc od dnia końcowego odbioru przedmiotu umowy, przy czym termin rękojmi musi być równy terminowi gwarancji.
 
Termin wykonania zamówienia: zgodnie z §2 wzoru umowy
Opis warunków przystąpienia do przetargu:

1. Wiedza i doświadczeniea) O zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy wykażą, że w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonali należycie, co najmniej jedną dokumentację projektową, która zakresem obejmowała budowę lub przebudowę kanalizacji deszczowej, drenażowej lub sanitarnej o długości minimum 100 mb.b) O zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy wykażą, że w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonali należycie, co najmniej jedną robotę budowlaną polegającą na wykonaniu kanalizacji deszczowej, drenażowej lub sanitarnej o długości minimum 100mb.c) Warunek posiadania wiedzy i doświadczenia w przypadku podmiotów działających wspólnie podlega sumowaniu.2. Osoby zdolne do wykonywania zamówieniaO zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy którzy dysponują lub będą dysponować osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, tj.:a) 1 osobą (projektant branży sanitarnej) posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych,b) 1 osobą (kierownik robót branży sanitarnej) posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych,Warunek dotyczący osób zdolnych do wykonania zamówienia w przypadku podmiotów działających wspólnie podlega sumowaniu.Wykazane powyżej uprawnienia budowlane muszą być zgodne z ustawą z dnia 07 lipca 1994r. Prawo budowlane oraz Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 29 kwietnia 2019r. w sprawie przygotowania zawodowego do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie lub odpowiadającymi im ważnymi uprawnieniami budowlanymi wydanymi na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów prawa, lub odpowiednimi przepisami obowiązującymi na terenie kraju z którego pochodzi danaosoba, które w zakresie objętym zamówieniem pozwalać będą na pełnienie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w ww. specjalnościach.Zamawiający dopuszcza łączenie funkcji osób wymienionych powyżej w pkt 2) lit. od a) do b) pod warunkiem spełnienia wymogów stawianych łączonym funkcjom.Uwaga: W przypadku, gdy w trakcie realizacji zamówienia dojdzie do zmiany osób, o których mowa powyżej w pkt 2) lit. od a) do b), wskazanych w wykazie osób, nowe osoby będą musiały spełnić wyżej wymienione wymagania.3. InneO udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy nie podlegają wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

Oświadczenia lub dokumenty, jakie należy dostarczyć wraz z drukiem oferty:

- aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, - wykaz osób, którymi dysponuje lub będzie dysponował wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami potwierdzającymi spełnienie warunku udziału w postępowaniu o treści załącznika nr 6 do ogłoszenia, - dokumenty stwierdzające, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, - wykaz wykonanych robót budowlanych z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania o treści  załącznika nr  5 do ogłoszenia oraz załączenie dokumentów potwierdzających, że roboty te zostały wykonane należycie; - wypełniony i podpisany formularz cenowy - o treści załącznika nr 2, - wykaz wykonanej usługi z podaniem jej wartości oraz daty i miejsca wykonania o treści załącznika nr 7 do ogłoszenia oraz załączenie dokumentów potwierdzających, że usługa ta została wykonana należycie. UWAGA:składanie ofert: Ofertę proponujemy złożyć, w zamkniętej kopercie uniemożliwiającej zapoznanie sięz jej treścią przed terminem otwarcia w Biurze Podawczym w lokalizacji głównej Urzędu Miejskiego lub wysłać pocztą na adres: Urząd Miejski w Gliwicach, Wydział Inwestycji i Remontów 44-100 Gliwice ul.Zwycięstwa 21.Kopertę należy opatrzyć opisem: "Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 8 ul. Syriusza 30 - wykonaniedrenażu przy murach oporowych - w systemie zaprojektuj i wybuduj (3)" z dopiskiem - NIE OTWIERAĆ do dnia 06.06.2022r. godz. 12:00.Zamawiający dopuszcza złożenie oferty w postaci lub formie elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym.W postępowaniu nie ma możliwości składania ofert częściowych. Kryteria oceny ofert i ich znaczenie: Przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami i ich znaczeniem:

nazwa
waga (znaczenie)%
sposób liczenia wg wzoru
cena  Wa=100,00
Ca=((Cmin/Cof)xWa)x100 pkt

gdzie:
Cmin - najniższa cena Cof - cena badanej oferty Ca - liczba punktów w kryterium Wa - waga w ocenianym kryterium
1) oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez wykonawców w zakresie powyższego kryterium,
2) oferta spełniająca w najwyższym stopniu wyżej wymienione kryterium otrzyma maksymalną liczbę punktów. Maksymalna liczba punktów, jaką może otrzymać oferta to 100 pkt.,
3) za ofertę najkorzystniejszą uznana zostanie oferta, która w sumie uzyska najwyższą liczbę punktów.
 
UWAGA! Wszystkie kwoty wskazane w formularzu oferty należy podać w zaokrągleniu do pełnych groszy (do dwóch miejsc po przecinku) zgodnie z zasadą, że końcówki poniżej 0,5 grosza pomija się, a końcówki 0,5 grosza i wyższe zaokrągla się do 1 grosza.
1) zamawiający udzieli zamówienia oferentowi, którego oferta jest zgodna z treścią ogłoszenia i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryteria wyboru. Zasady wyjaśniania treści ogłoszenia: Treść zapytań wraz z wyjaśnieniami zamawiający zamieści niezwłocznie na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu. Zamawiający nie ma obowiązku udzielenia wyjaśnień, jeżeli zapytanie wpłynie do zamawiającego na mniej niż 3 dni przed terminem składania ofert. Forma, miejsce i termin składania ofert Ofertę o treści załącznika nr 1 należy przesłać w formie pisemnej na adres Zamawiającego lub mailem na adres ir@um.gliwice.pl do dnia 06-06-2022 r. do godziny 12:00. Termin związania ofertą: Termin związania ofertą wynosi 30 dni. Zmiana lub odwołanie warunków przetargu: Przed upływem terminu składania ofert zamawiający może zmienić lub odwołać warunki przetargu. Informację o dokonanej zmianie  lub odwołaniu zamawiający zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu oraz przekaże oferentom, którzy złożyli oferty. Warunki zamknięcia przetargu bez dokonania wyboru: Zamawiający zamknie przetarg bez dokonania wyboru, jeżeli: a) nie wpłynie żadna oferta lub żadna z ofert nie spełni warunków przetargu, b) cena najkorzystniejszej oferty przekroczy kwotę, jaką zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, c) wystąpi zmiana okoliczności powodująca, że realizacja zamówienia jest niecelowa, d) przetarg obarczony będzie wadą uniemożliwiającą zawarcie ważnej umowy. Warunki odwołania przetargu: Zamawiający zastrzega sobie prawo odwołania przetargu bez podania przyczyny. Odwołanie może nastąpić w każdym czasie przed upływem terminu składania ofert. Informację o odwołaniu przetargu zamawiający zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu oraz przekaże oferentom, którzy złożyli oferty. Sytuacje, w których oferty nie będą podlegały ocenie: Oferty nie będą podlegały ocenie w przypadku, gdy: a) zostaną złożone po upływie terminu składania ofert, b) treść oferty nie będzie odpowiadała treści ogłoszenia, c) oferent nie uzupełni dokumentów w wyznaczonym terminie lub nie wykaże spełniania warunków przystąpienia do przetargu, d) będą zawierały błędy w obliczeniu ceny, których nie będzie można uznać za oczywistą omyłkę rachunkową, e) oferent w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert, w sposób zawiniony naruszył obowiązki zawodowe lub umowne, w szczególności, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie. UWAGA: Na podstawie art. 7 ust. 1 w zw. z art. 1 pkt 3 oraz art. 7 ust. 9 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022 r., poz. 835), z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Podstawy wykluczenia, o których mowa powyżej następują na okres trwania ww. okoliczności, zgodnie z treścią art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. z 2022 r., poz. 835). Zasady i konsekwencje poprawiania omyłek w ofercie: W toku badania i oceny ofert zamawiający poprawi oczywiste omyłki pisarskie i rachunkowe z uwzględnieniem konsekwencji rachunkowych dokonanych poprawek oraz inne nieistotne omyłki. Informację o poprawieniu omyłek zamawiający zamieści  w  informacji  o wynikach przetargu. Zasady uzupełniania dokumentów: Oferenta, który złożył najkorzystniejszą ofertę i który wraz z ofertą nie złożył wymaganych oświadczeń lub dokumentów lub jeżeli dokumenty te zawierają błędy, wzywa się do ich uzupełnienia w wyznaczonym terminie. W przypadku nieuzupełnienia dokumentów lub uzupełnienia dokumentów, które nie potwierdzają spełniania warunków przystąpienia do przetargu, procedurę, o której mowa w zdaniu pierwszym stosuje się do kolejnego oferenta, chyba że zachodzą przesłanki zamknięcia przetargu bez dokonania wyboru.

Forma składanych dokumentów: Postępowanie prowadzi się w języku polskim. Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski.

Sposób porozumiewania się zamawiającego z oferentami (przed i po otwarciu ofert): 1) wszystkie oświadczenia, zawiadomienia i informacje dotyczące przetargu zamawiający: a) do upływu terminu składania ofert – zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu, b) po upływie terminu składania ofert – prześle pisemnie, faksem lub drogą elektroniczną, z wyjątkiem informacji, o których mowa w pkt. 2), 2) informację o wynikach lub o zamknięciu przetargu bez dokonania wyboru zamawiający przekaże na piśmie oferentom oraz zamieści na stronie internetowej, na której publikowane jest ogłoszenie o przetargu. Zasady zmiany lub wycofania oferty: Oferent będzie mógł przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę, składając w sekretariacie organizatora przetargu  stosowne pisemne oświadczenie. Wybór oferty: 1) w przypadku jeżeli oferent, którego oferta zostanie wybrana nie podpisze umowy w terminie wyznaczonym przez zamawiającego,  zamawiający będzie uprawniony do wyboru oferty najkorzystniejszej spośród pozostałych ofert przetargowych lub zamknięcia przetargu bez dokonania wyboru oferty, 2) jeżeli nie będzie można wybrać oferty najkorzystniejszej z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawią taki sam bilans ceny i innych kryteriów oceny ofert, zamawiający spośród tych ofert wybierze ofertę z niższą ceną, 3) jeżeli w przetargu, w którym jedynym kryterium oceny ofert będzie cena, nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, zamawiający wezwie oferentów, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych. Oferty dodatkowe, nie będą mogły przedstawiać cen wyższych niż zaproponowane w złożonych ofertach, 4) jeżeli w przetargu, w którym cena nie jest jedynym kryterium, nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie oraz o takim samym bilansie pozostałych kryteriów, zamawiający wezwie oferentów, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych w zakresie kryterium ceny. Oferty dodatkowe, nie będą mogły przedstawiać cen wyższych niż zaproponowane w złożonych ofertach. Oferty złożone po terminie: Zwrot oferty złożonej po terminie nastąpi na pisemny wniosek oferenta.

Istotne postanowienia umowy:  zawiera załączony do ogłoszenia wzór umowy  Uwaga! Do niniejszego przetargu nie stosuje się przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych. Załączniki
1) Załącznik nr 1 - formularz oferty, 2) Załącznik nr 2 - formularz cenowy, 3) Załącznik nr 3 - wzór umowy, 4) Załącznik nr 4 - program funkcjonalno-użytkowy 5) Załącznik nr 5 - wykaz robót budowlanych, 6) Załącznik nr 6 - wykaz osób, 7) Załącznik nr 7 - wykaz usług,8) Załącznik nr 8 - wzór oświadczenia Wykonawcy o wykonaniu robót bez udziału Podwykonawców,9) Załącznik nr 9 - wzór oświadczenia Wykonawcy z wykazem podmiotów uczestniczących w realizacji robót budowlanych,10) Załącznik nr 10 - wzór oświadczeń Podwykonawcy i dalszego Podwykonawcy,11) Załącznik nr 11 - wzór oświadczenia o zatrudnieniu na umowę o prace,12) Załącznik nr 12 - wzór karty zatwierdzenia wyrobu do stosowania,13) Załącznik nr 13 - wzór oświadczenia Podwykonawcy o kumulatywnym przystąpieniu do długu,14) Załącznik nr 14 - wzór oświadczenia w sprawie zwrotu udzielonego pełnomocnictwa,15) Załącznik nr 15 - wzór dokumentu gwarancyjnego,16) Załącznik nr 16 - informacja szczegółowa o ochronie danych osobowych zbieranych przez Urząd Miejskiw Gliwicach.
 
Podinspektor
 
23-05-2022 r.  Katarzyna Konarska
__________________________________ data i podpis osoby sporządzającej ogłoszenie
      
Naczelnik Wydziału
 
23-05-2022 r.  Mariusz Komidzierski
__________________________________ data i podpis osoby upoważnionej