ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: IR.7011.11.18.2022
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
dotyczy postępowania: Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 8 ul. Syriusza 30 - wykonanie drenażu przy murach oporowych - w systemie zaprojektuj i wybuduj (3)
Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu skaładania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[wykonanie co najmniej jednej roboty budowlanej polegającej na wykonaniu kanalizacji deszczowej, drenażowej lub sanitarnej o długości minimum 100mb]
Data i miejsce wykonania
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
__________________________
data i miejscowość
___________________________
imię i nazwisko
___________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej