______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania:
Konserwacja i eksploatacja oświetlenia ulicznego stanowiącego własność Gminy Gliwice na terenie Miasta Gliwice na lata 2022-2023
WYKAZ NARZĘDZI i URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH DOSTĘPNYCH WYKONAWCY
Wykaz potencjału technicznego wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia:
Lp.
Nazwa
Cechy podstawowe
potwierdzające spełnienie warunku udziału w postępowaniu
Podstawa dysponowania (należy wpisać np.: własność, dzierżawa, użyczenie)
1
podnośnik samochodowy
o wysięgu:................
2
podnośnik samochodowy hydrauliczny
o wysięgu:................
3
samochód dostawczy
towarowo-osobowy
nie dotyczy
4
samochód ciężarowy
nie dotyczy
5
agregat prądotwórczy
o mocy:................
6
samochód pomiarowy
do lokalizacji uszkodzeń
nie dotyczy
7
aparatura przenośna
do lokalizacji trasy kabla oraz
podziemnych urządzeń
uzbrojenia terenu
nie dotyczy
______________ ______________ ________________________
data i miejscowość imię i nazwisko podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej