Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

 

Lp.

Wartość brutto*

Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje tj. czy usługa polegała na opracowaniu dokumentacji projektowej (składającej się co najmniej z projektu budowlanego) i swoim zakresem obejmowała budowę lub przebudowę lub rozbudowę oświetlenia ulicznego, zasilanego kablem ziemnym na długości minimum 400 mb w ramach jednego  opracowania.]

Data wykonania

1.

 

 

 

1. Nazwa zadania:

...................................................

...................................................

 

2. Zadanie polegało na opracowaniu dokumentacji projektowej składającej się z: ..................................................... ..................................................... (proszę wskazać z jakich elementów składała się dokumentacja projektowa).

 

3. Dokumentacja projektowa obejmowała: ............................................................. .............................................................. ............................................................

.............................................................

.............................................................

 

* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.