ZAŁĄCZNIK NR 8
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.38.2022 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowej dla inwestycji polegającej na przebudowie oświetlenia na ul. Przyszowskiej w Gliwicach.
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość brutto*
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje tj. czy usługa polegała na opracowaniu dokumentacji projektowej (składającej się co najmniej z projektu budowlanego) i swoim zakresem obejmowała budowę lub przebudowę lub rozbudowę oświetlenia ulicznego, zasilanego kablem ziemnym na długości minimum 400 mb w ramach jednego  opracowania.]
Data wykonania
1.
 
 
 
1. Nazwa zadania:
...................................................
...................................................
 
2. Zadanie polegało na opracowaniu dokumentacji projektowej składającej się z: ..................................................... ..................................................... (proszę wskazać z jakich elementów składała się dokumentacja projektowa).
 
3. Dokumentacja projektowa obejmowała: ............................................................. .............................................................. ............................................................
.............................................................
.............................................................
 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.