______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia do: .......................................... ........................................... ........................................... ..........................................
w zakresie: .......................................... ........................................... .......................................... .......................................... .......................................... numer uprawnień: ......................................... data nadania uprawnień: .........................................
2.uprawnienia do: .......................................... ...........................................
........................................... ..........................................
w zakresie: .......................................... ........................................... .......................................... .......................................... ..........................................
numer uprawnień: .........................................
data nadania uprawnień: .........................................