Oświadczam, że: 1. nie jestem podmiotem, o którym mowa w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie, tj.: a) obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji; b) osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a); lub c) osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b).* albo jestem podmiotem, o którym mowa w pkt 1 lit. ............ (wskazać właściwą literę/y z pkt 1), do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad ......... % należą do podmiotu, o którym mowa w pkt 1 lit. ............. (do uzupełnienia w przypadku, gdy wskazano lit. b)* UWAGA: Pkt. 1 uzupełniają także podmioty udostępniający wykonawcy zasoby. 2. w ww. postępowaniu nie będę polegał na zdolnościach podmiotu, o którym mowa w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie* albo w ww. Postępowaniu będę polegał na zdolnościach podmiotu, o którym mowa w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie i ich udział w realizacji zamówienia będzie wynosił ……………….. % wartości zamówienia.* 3. Umowy zawartej po przeprowadzeniu Postępowania nie będę wykonywał z udziałem podwykonawców, dostawców o których mowa w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie* albo Umowę zawartą po przeprowadzeniu Postępowania będę wykonywał z udziałem podwykonawców, dostawców o których mowa w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie i ich udział w realizacji zamówienia będzie wynosił ……………….. % wartości zamówienia* * niewłaściwe skreślić W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)