______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość brutto*
Przedmiot wykonanej usługi [należy wskazać, czy każda z usług (co najmniej dwie) polega lub polegała na świadczeniu usług pocztowych w obrocie krajowym i zagranicznym, przy czym każda z usług pocztowych była lub jest wykonywana przez okres minimum następujących po sobie kolejno 12 miesięcy i wartość każdej z nich wynosiła co najmniej 200.000,00 zł brutto. Proszę wskazać konkretne informacje - Zamawiający nie dopuszcza sformułowań np. TAK/NIE, zgodnie z SWZ]
Data wykonania
1
Nazwa zadania: ..........................................
................................................................
Usługa polega/polegała** na świadczeniu usług pocztowych w obrocie ................................
...............................................................(proszę wskazać, w jakim obrocie usługa jest/była realizowana)
Usługa jest/była** wykonywana przez .......... kolejno następujących po sobie miesięcy (proszę wskazać liczbę miesięcy)
2
Nazwa zadania: ..........................................
................................................................
Usługa polega/polegała** na świadczeniu usług pocztowych w obrocie ................................
...............................................................(proszę wskazać, w jakim obrocie usługa jest/była realizowana)
Usługa jest/była** wykonywana przez .......... kolejno następujących po sobie miesięcy (proszę wskazać liczbę miesięcy)
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
** niewłaściwe skreślić
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.