______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą, np. pracownik firmy)
1.osoba posiadająca:
- uprawnienia do wykonywania zawodu biegłego rewidenta:
................................, (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")
- ........-letnie (proszę wpisać liczbę lat) doświadczenie zawodowe w pełnieniu funkcji kluczowego biegłego rewidenta* w badaniu sprawozdań finansowych spółek z udziałem Skarbu Państwa lub spółek z udziałem jednostek samorządu terytorialnego, licząc od daty uzyskania wpisu do rejestru biegłych rewidentów,
- doświadczenie zawodowe, nabyte w okresie ostatnich ........ lat (proszę wpisać liczbę lat) przed upływem terminu składania ofert, w zakresie pełnienia funkcji kluczowego biegłego rewidenta* w co najmniej dwóch badaniach sprawozdań finansowych spółek z udziałem Skarbu Państwa lub spółek z udziałem jednostek samorządu terytorialnego o sumie bilansowej nie mniejszej niż 50 000 000,00 zł każde
Biegły Rewident
2.osoba posiadająca:
- wykształcenie wyższe o kierunku:
......................................
....................................., (proszę wpisać nazwę kierunku wykształcenia wyższego posiadanego przez wskazaną osobę)
- ........-letnie (proszę wpisać liczbę lat) doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu analiz ekonomiczno-finansowych dla obiektów referencyjnych**.
Specjalista ds. analiz ekonomiczno-finansowych *UWAGA: pojęcie "kluczowy biegły rewident" należy rozumieć zgodnie z definicją zawartą w art. 2 pkt 12) ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o biegłych rewidentach, firmach audytorskich oraz nadzorze publicznym (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1302, ze zm.). **UWAGA: za "obiekt referencyjny" rozumie się budynek lub budynki należący/należące do sekcji 1 działu 12 grupy 126 klasy 1261 lub klasy 1262 lub klasy 1263 lub klasy 1264 lub klasy 1265 lub grupy 122 klasy 1220 lub grupy 123 klasy 1230 zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych (PKOB), wprowadzoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych (PKOB) (Dz. U. z 1999 r. Nr 112, poz. 1316, ze zm.).
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej