ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: IR.7011.2.34.2024

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
I Liceum Ogólnokształcące ul. Zimnej Wody 8 - termomodernizacja i modernizacja budynku - roboty dociepleniowe na poddaszu - dokumentacja projektowa (4) 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień i doświadczenia
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności architektonicznej bez ograniczeń       Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności konstrukcyjno- budowlanej bez ograniczeń       Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń       Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń       Posiada ......... letnie doświadczenie w opracowaniu kosztorysów (należy wpisać liczbę lat) Specjalista do spraw sporządzenia dokumentacji kosztorysowej  
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej