______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności architektonicznej bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności konstrukcyjno- budowlanej bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń Posiada uprawnienia budowlane do: ............................ ............................ w specjalności: ............................ ............................ w zakresie: ............................ ............................ Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ........................... (proszę wpisać TAK lub NIE) Projektant w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń Posiada ......... letnie doświadczenie w opracowaniu kosztorysów (należy wpisać liczbę lat) Specjalista do spraw sporządzenia dokumentacji kosztorysowej
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej