ZAŁĄCZNIK NR 5
Oznaczenie sprawy: IR.7011.5.6.2025

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
IV Liceum Ogólnokształcące ul. Kozielska 1a - modernizacja obiektów (dostosowanie ppoż.) - dokumentacja projektowa 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień i kwalifikacji zawodowych
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

 

 

 

 

 

1.

  Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE)  

 

 

Projektant w branży architektonicznej bez ograniczeń

 

 

 

 

 

2.

  Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE)

 

 

Projektant w branży konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń

 

 

 

 

3.

  Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE)

 

 

Projektant w branży elektrycznej bez ograniczeń

 

 

 

4.

  Posiada uprawnienia budowlane do: ............................. ............................. w specjalności: ............................. Uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .............................. (proszę wpisać TAK albo NIE)

 

 

Projektant w branży sanitarnej bez ograniczeń

 

 

5.

   

Specjalista do sporządzania dokumentacji kosztorysowej

 
 

 

 

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej