Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień,	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1		uprawnienia budowlane w specjalności ............................................... ............................................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .................. do .............................................. ............................................... nr uprawnień: ............................................... data wydania uprawnień: ...............................................	kierownik budowy (branża konstrukcyjno-budowlana)
2		uprawnienia budowlane w specjalności ............................................... ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .................... do ............................................... ............................................... nr uprawnień: ............................................... data wydania uprawnień: ...............................................	kierownik robót (branża sanitarna)
3		uprawnienia budowlane w specjalności ............................................... ............................................... w zakresie ............................................... ............................................... czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) .................... do ............................................... ............................................... nr uprawnień: ............................................... data wydania uprawnień: ...............................................	kierownik robót (branża elektryczna)
4		uprawnienia budowlane w specjalności ............................................... .............................................. czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE) ..................... do ............................................... ............................................... ............................................... nr uprawnień: ............................................... data wydania uprawnień: ...............................................	projektant (branża konstrukcyjno-budowlana)