ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZA.271.63.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Termomodernizacja budynku przy ul. Dębowej 5 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień,
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

uprawnienia budowlane
w specjalności
...............................................

...............................................
czy są to uprawnienia
bez ograniczeń (należy
wpisać: TAK albo NIE)

..................

do
..............................................

...............................................
nr uprawnień:

...............................................
data wydania uprawnień:

...............................................

 

kierownik budowy (branża konstrukcyjno-budowlana)


 

 
2  

uprawnienia budowlane w specjalności

...............................................

...............................................

w zakresie

...............................................

...............................................

czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE)

....................

do

...............................................

...............................................

nr uprawnień:

...............................................

data wydania uprawnień:

...............................................
 

kierownik robót (branża sanitarna)  

 
3  

uprawnienia budowlane w specjalności

...............................................

...............................................

w zakresie

...............................................

...............................................

czy są to uprawnienia bez ograniczeń (należy wpisać: TAK albo NIE)

....................

do

...............................................

...............................................

nr uprawnień:

...............................................

data wydania uprawnień:

...............................................

 

kierownik robót (branża elektryczna)   


 

 
4  

uprawnienia budowlane
w specjalności

...............................................

..............................................
czy są to uprawnienia
bez ograniczeń (należy
wpisać: TAK albo NIE)

.....................
do

...............................................

...............................................

...............................................
nr uprawnień:

...............................................
data wydania uprawnień:

...............................................

 

projektant (branża konstrukcyjno-budowlana)


 


 
         

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej