ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZA.271.6.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowej dla inwestycji polegających na budowie oświetlenia na ul. Toszeckiej, ul. Błonie, ul. Portowej, ul. Kozielskiej, ul. Pod Borem oraz ul. Gajowej w Gliwicach.
 
Część nr 1 - Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania: "Budowa oświetlenia na ul. Błonie w Gliwicach

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość*
Przedmiot wykonanej usługi [należy wpisać/opisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje: czy usługa polegała na wykonaniu dokumentacji projektowej (tj. projektu budowlanego wraz z projektem wykonawczym do tego projektu budowlanego) budowy, przebudowy lub rozbudowy oświetlenia ulicznego zasilanego kablem ziemnym na długości minimum 400 mb] - Zamawiający nie dopuszcza zapisów np. TAK/NIE, zgodnie z wymogami SIWZ
Data wykonania
 
 
 
 
 
 
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usługi niezbędnej do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej